深圳市第三人民医院胸外科乔坤论文共读2020 MayEarlyenteralfeedingon esophageal cancer patients after esophageal resection and reconstruction.BACKGROUND背景In patients under esophagectomy, early postoperative oral feeding has traditionally been contraindicated to minimize the risk of anastomotic leaks. Because early oral feeding preserves the integrity and function of gut mucosa, the aim of this study was to investigate the impact of postoperative early oral feeding on esophagectomy.对于食管癌患者手术后传统上禁忌术后早期经口进食,以最大程度地减少吻合口漏的风险。由于早期经口进食有助于维护肠道粘膜的完整性及其功能,因此本研究的目的是研究术后早期经口进食对食管切除术后的影响。METHODS 方法Between Oct 2013 and Jan 2016, 41 consecutive patients with esophageal carcinoma (stages I- III), who had undergone minimally invasive Ivor-Lewis surgery, were enrolled in this study. The patients were randomly arranged into the early oral feeding (EOF) group (21 cases) and the simple tube feeding (STF) group (20 cases). The nutritional goal for both groups was 25 kcal/(kgday). The patients in the EOF group were tube-fed with enteral nutrition and orally fed with 5% glucose in normal saline during the first 4 postoperative days, after that the patients were placed on a liquid diet. The patients in the STF group were postoperatively tube-fed with enteral nutrition for 7 days before being switched to liquid diet. The length of the postoperative hospital stay, rate of perioperative complications, and overall mortality were recorded. Preoperative and postoperative levels of serum albumin (ALB), prealbumin (PA), transferrin (TP), and C reactive protein (CRP) were also monitored.2013年10月至2016年1月,本研究纳入了41例接受了微创Ivor-Lewis手术的食管癌患者(I-III期)。将患者随机分为早期经口进食(EOF)组(21例)和单纯管饲喂养(STF)组(20例)。两组的营养目标均为25 kcal /(kgday)。EOF组的患者在术后口服5%的葡萄糖盐水4天后接受流质饮食,同时给予管饲营养补充热量。STF组患者术后接受单纯管饲营养7天,之后改用流质饮食。记录术后住院时间、围手术期并发症发生率和总死亡率,还监测了术前和术后的血清白蛋白(ALB),前白蛋白(PA),转铁蛋白(TP)和C反应蛋白(CRP)的水平。Results 结果There were no significant differences of the incidence of postoperative complications and overall mortality between the EOF group and the STF group, but the duration of hospital stay, interval until the first liquid food, and time of ambulation in the EOF group were lower than those of the STF group (P
深圳市第三人民医院胸外科乔坤深圳市第三人民医院胸外科乔坤如果有一天你得了癌症你会勇敢面对现实积极配合治疗吗?如果你同时得了两种癌症还有多种其他严重疾病你还能坚持下去吗?最近,就有这么一位老人用他的坚持和乐观告诉人们:一切皆有可能!▽70岁老人身患两种癌症原本已打算放弃治疗2020年,对于年过七旬的陈先生来说,可以说是人生中最低潮的一年。陈老原本就有20年的高血压病史,还患有前列腺癌、腔隙性脑梗塞、双肾积水、肾性高血压、肾性贫血、高钾血症、双下肢静脉曲张、营养不良等,可以说一身都是毛病。今年,一直在吃药控制的陈老,又出现了没法吃饭、吞咽困难,去医院一查,居然是食管中下段恶性肿瘤。陈老一看自己又添了一个大病,说什么也不想拖累子女,坚决不肯手术。“我不想手术,别到时候人财两空。”对于生死,陈老早已看开,一辈子辛苦过来的他,不想因为自己,害得子女“人财两空”。但是,家人并不想放弃,为他看病的深圳市第三人民医院胸外科乔坤主任也不想放弃,一直鼓励陈老。“爸,医生护士都在帮你,做子女的也有能力帮你,我们还是积极治疗吧。”“如果不做治疗,就没机会,做了治疗,还有很大希望。”在所有人的鼓励和支持下,陈老最终还是决定接受手术治疗。 陈老答应了,医院却并没有立即安排手术这是为什么呢?患者身体条件差 不允许手术医生:每天步行锻炼原来,由于陈老本身有各种严重疾病,根本不具备立即手术的条件。刚入院时,老人家是坐着轮椅来的,几天没进食,没法走路,身体非常虚弱。“入院评估显示心、肺、肾功能不全,加上多发淋巴转移可能,这时进行手术术中麻醉风险很大,术后也容易出现呼吸、循环衰竭,长期预后也不好。”对此,乔坤团队特地对陈老安排了术前的呼吸功能训练,鼓励他多锻炼,每天间断的进行体力训练,主要以从慢到快的步行锻炼为主,同时在营养方面做针对性补充。定期复测6分钟步行试验,评估锻炼的成效。“手术前,医生叫我爸爸每天要做步行锻炼,本来还有爬楼梯,由于我爸膝盖关节有问题,所以没做。”乔坤团队经过详细讨论,认为合并症多、心肺功能弱是主要的拦路虎,而“围术期外科之家”的精细化管理模式可为老人家保驾护航,降低围术期风险,赢得手术康复机会。和患者家属商定后,乔坤团队拿出了治疗方案:决定先行术前新辅助化疗,同步进行营养支持、术前预康复锻炼,待肿瘤缩小、体力增强后,再行手术切除。术前需先化疗,然而化疗药物容易导致骨髓抑制,对肝、肾功能有影响,陈老本身就合并慢性肾功能衰竭、肾性贫血,这些问题都拦在医生面前。为此,乔坤团队选用肾毒性较小的药物为陈老化疗,同时动态监测血常规、肾功能等内环境指标变化,并控制好血压、调节好血脂,继续服用抗前列腺癌药物等。每天需要服用一大把药,身体本来就不好的陈老,心情自然更不好。陈老觉得,自己已经活到70多岁,不想再给子女添麻烦。但乔坤主任团队的术前准备,不只是“药物治疗”,还有“心理治疗”。一方面,给陈老加用了口服营养补充,另一方面开展心理辅导,陪伴引导他锻炼身体,鼓励陈老积极面对疾病。在医护人员和家人的陪伴、鼓励下,陈老拿出了他的坚韧劲。每天,他都会写下自己的住院日记,上面记录了自己走了多少米,吃了哪些药,做了什么治疗等。坚持锻炼的他,成了医院一道最靓丽的风景线。不管是身体,还是心理,陈老都在变强,都为手术做好了准备。“两个周期后,我们评估患者的肿瘤较前缩小,营养状况、体能明显优于入院时。六分钟步行试验可以走400米,是很大的进步。”术前准备“磨刀不误砍柴工”手术相当成功7月31日,经过两个月的术前准备,陈老终于可以手术了。也许有人会问,现在不是流行快速康复吗,为什么术前准备要两个月之久呢?乔坤表示,随着加速康复外科和日间手术的兴起,患者和家属甚至一些医生,都希望所有患者术后都可以快速康复出院,但这是不现实的。“并不是所有的手术患者都可以采用激进的管理办法。”比如,对于一名需要进行早期肺癌、食管癌手术40岁的中年人来说,缩短术前准备时间没问题;如果是情况复杂的病人,比如年纪大或有慢性病,若对手术和高风险性并发症准备不充分的话,很可能导致术后出现并发症,住院期延长,费用显著增加。所以,陈老在术前做了两个月的准备,就是为了手术的顺利进行,以及术后的康复。当天, 陈老被送入手术室做胸腹腔镜食管癌根治手术。为最大程度地减少患者创伤应激反应,胸外科专家根据陈老病情选用了胸腹腔镜联合颈部吻合下的国际主流微创手术方式,麻醉科医师选用短效和副作用小的麻醉药物,严格控制输注液体量,减少术后副反应。为减少术野暴露导致的体温过低,贴心的护士还在旁边用暖风机持续吹暖气保持正常体温。“将以患者为本的理念贯穿到每个细节,当天手术非常成功。”乔坤介绍,食管癌术后患者常常不敢用力呼吸和咳嗽,影响排痰和肺部通气,增加术后肺部感染的风险。长时间卧床也会导致肌肉萎缩、深静脉血栓形成等术后并发症。手术后当天回病房,医护人员就指导陈老在床上进行肢体活动,术后第一天早上,陈老就可以下床活动了。术后第一天就开始进行肠内营养支持,避免长时间禁食导致肠粘膜萎缩。由于陈老肾功能衰竭、慢性肾性贫血,术后严格控制出入量,并把24小时液体分摊到每个小时,减轻心脏负担。之后,循序渐进开始经口进食,很快就停用肠外营养液。乔坤介绍,术后康复阶段,医院安排物理治疗师引导陈老进行各种咳嗽训练、早期肢体活动等训练,帮助陈老增加胸廓扩张度、提高咳嗽效力,促进身体康复。出院前,医护人员还为陈老制定了详细的饮食、运动康复计划,便于出院后继续进行康复训练,增强身体机能。对于陈老的康复情况,女儿陈女士感到很欣慰。“复查情况比较好,家人按照医生的要求在负责他的营养、康复。现在出院了,乔主任还每周跟进我爸爸的情况,很感谢他。”围术期管理:从“病”到“人”的转变病人也参与到治疗过程中原本不能手术的体弱患者,通过精细的围术期管理,顺利进行了新辅助化疗、微创手术,没有发生严重并发症,充分体现了“慎于术前、精于术中、严于术后”的围术期管理理念。如今,随着医学理念的更新,外科治疗关注的重心发生了从“病”到“人”的转变:“孤立地看待与解决病灶,并不能给予病人最大的获益,病人本身也应是疾病治疗的参与者。”国外将外科医师、麻醉师以及病人共同参与,涵盖术前、术中、术后整个疾病治疗过程的治疗模式称为“围手术期外科之家”(perioperative surgical home,PSH),从一个疾病或一群病人的整体出发,将术前、术中、术后做为一个整体进行处理,使病人从外科手术中获得最大收益。乔坤介绍,这是一个基于循证医学证据、涵盖了术前预康复、ERAS加速康复和围手术期处理的更加宽泛的概念,是一个比较新的围手术期处理理念。“ERAS仍有局限,它所涉及的范围仅在手术前后短期内,针对的是相对健康的人群,对于合并症多、体质弱的患者不适合。”围手术期医学理念更强调识别并优化术前机体状况较差的病人,以达到ERAS的实施要求,术后获得早期康复,取得更为理想的治疗效果,这是ERAS技术与理念的延伸,也是ERAS推广过程中的安全保障。围手术期医学这一贯穿疾病治疗始终的新兴治疗模式代表了未来外科的发展方向。乔坤介绍,深圳市第三人民医院胸外科团队在国内较早开展加速康复外科工作,积累了丰富经验,近十年来团队一直跟踪国际前沿进展,对围手术期外科之家理念及时引进、消化、吸收,用于临床,取得很好的效果。被陈老的表情包治愈了吗?-End -学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆
深圳市第三人民医院胸外科乔坤深圳市第三人民医院胸外科乔坤2020年以一场新冠疫情开启,对于90后的深圳市民小张来说,今年以一场咳嗽开始。刚开始小张觉得喉咙痒,偶尔咳嗽一下,没太当一回事,也不敢去医院看,怕被传染新冠肺炎。直到4月底,小张发现自己一剧烈运动,就呼吸困难,感觉到不对劲的他,赶紧来到医院做检查。在某基层医院,小张做了CT,发现气管里有不明肿物,性质待定,医生建议他去大医院做检查。01 不明气管“肿物”竟是罕见恶性肿瘤原发性气管肿瘤手术难度大于是,小张来到了深圳市第三人民医院(以下简称市三院),医生马上安排了气管镜检查。据气管镜室叶涛生主任介绍:这个肿瘤位于右主支气管开口处几乎完全堵塞一侧支气管6.1mm气管镜仅可勉强通过病理活检发现是恶性肿瘤,于是转到了胸外科准备手术。胸外科主任乔坤介绍,小张得的是一种罕见的恶性肿瘤——“原发性气管肿瘤”。该肿瘤正好就在右主支气管开口处,起源于右上叶支气管管腔,手术难度很大,要切除肿瘤及临近的气管组织,由于断端吻合张力很大,需要做好自体肺移植准备。原发性气管肿瘤原发性支气管肿瘤(primary tracheal tumors, PTT)是发生在气管的罕见肿瘤,气管癌的发病率约为每年0.1/10万,在所有恶性肿瘤中占比不足0.5%。在肿瘤注册分析中,成人中的气管肿瘤大多为恶性,1/2-2/3的肿瘤为鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC);腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)次之,约占10%-15%。由于临床表现多变且缺乏特异性(可表现为咳嗽、呼吸困难等),导致其诊断率低、误诊率高,错过最佳治疗时间,因而五年生存率低,预后差。小张出院前,特地写了一封长长的感谢信,感谢乔坤主任团队,以及前来支持的陈静瑜教授。“乔主任把我当成亲人一样,他的医德医风医技令人敬佩,令人感动,感谢陈静瑜院长千里迢迢赶来为我做手术,我的运气实在是太好了。感谢三院有这么好的队伍,感谢「三名工程」让我得到最好的治疗。”这两天,乔坤让小张回到市三院复查,经过检查,小张的身体状况很不错。小张表示,不仅身体恢复了,自己的精神状态也恢复到术前水平。03气管肿瘤手术挑战胸外科最高难度误诊率高、预后差、5年生存率低能得到这么多位专家鼎力相助手术,小张的确是非常幸运的。原发性气管肿瘤(PTT)本身就是一种极为少见的恶性肿瘤,年发病率约为每年0.1/10万,在所有恶性肿瘤中占比不足0.5%。国内外的一些研究显示,患者的中位诊断年龄为60~65岁,像小张这么年轻的患者是很少的。不仅如此,由于气管肿瘤最常见的主诉症状是由气管内存在肿块所引起的,包括咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、咯血,以及伴或不伴哮鸣音的喘息。因此,许多患者最初被误诊为哮喘,特别是肿瘤较为惰性的患者。部分患者可被误诊为侵袭性甲状腺癌。通常情况下,气管肿瘤会被延迟诊断和治疗不足。一项英国的分析显示,首发症状到诊断的平均时间为2.5个月,某些病例的诊断明显延迟。40%的患者是急诊入院,很多时候患者出现“咯血”的症状才会就诊,其误诊率高、预后差、5年生存率低,因此值得重视。另外,胸片仅可识别出18%~28%的气管肿瘤病例。对于气管肿瘤来说,多平面重建CT是观察与检出气管或主支气管病变的最佳方法。流量-容积环肺功能测定可能显示吸气相曲线扁平(胸外肿瘤)、呼气相曲线扁平(胸内肿瘤),气管严重受累时,两者皆有;但病变较小或仅一侧主支气管受累时则没有这种表现。乔坤介绍,手术和放射治疗(radiation therapy, RT)是目前气管肿瘤的主要治疗方式,其中手术切除是首选治疗方式。支气管镜检查是获取组织进行病理学确诊的常用手段,并且有助于评估肿瘤的可切除性。在确定性治疗前,正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography, PET)/CT可能有助于肿瘤分期,对于SCC特别如此。SCC的PET标准摄取值(standardized uptake value, SUV)通常较高,而ACC或MEC的则有更大可变性。乔坤表示,气管及隆突肿瘤切除手术是胸外科最高难度的手术,手术技术、吻合重建方法十分复杂,对麻醉技术、术后管理的要求非常高,能开展这方面手术的医院不多。深圳市第三人民医院胸外科作为国家感染性疾病临床研究中心核心科室,现已开展气管侧壁切除和修补、气管环形切除对端吻合、隆突切除重建、各种支气管袖式切除等各类高难度手术,治疗气管肿瘤、隆突部肿瘤气管良性狭窄、外伤性和手术后气管食管瘘等各类气管支气管疑难疾病。据介绍,目前深圳市三院正在引入硬质气管镜、纤支镜、纵隔镜、氩气刀、冷冻治疗仪等先进的介入仪器设备,用于治疗各种大气道疾病,包括气道大出血、复杂气道异物取出、良性狭窄扩张消融、气道肿瘤消融切除、支架植入等,可优化可大气道疾病患者手术方式,改善晚期恶性肿瘤患者生活质量、延长生存时间。-End -学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆扫码关注“肺常 棒 ”点击右上角设为星标获取更多胸外前沿资讯请给个三连再走吧!分享点赞在看
深圳市第三人民医院胸外科乔坤深圳市第三人民医院胸外科乔坤深圳市第三人民医院胸外科乔坤“明天六点前可以喝糖水,不能吃早餐、奶制品等,七点到医院缴费办理住院。”看到微信群里医护人员发来的消息张女士紧张的心情慢慢放下来了发现肺结节增大,医生怀疑是肺癌深圳市民张女士在一年前体检发现右下肺磨玻璃结节。当时医生说结节直径有7个毫米,没有明显实性成分,建议随访。最近,张女士来到医院检查,CT提示结节较前增大,医生建议手术切除。▲CT图显示,该结节从7mm增大到9mm一听说要做手术,张女士和家人特别紧张,先后征求了多家医院胸外科医生的意见。专家们意见比较一致,认为结节没有实性成分出现,但是结节的周围看到有细小的毛刺,还有小的空泡以及支气管征,考虑微浸润腺癌的可能性大。对肺结节手术有所了解之后张女士最在乎的诉求有三个:?1、如何最简单、准确地定位肺结节?2、如何保证切除的范围?3、希望术后伤口不要疼。通过多方咨询和朋友介绍,张女士最终决定来到深圳市第三人民医院就诊。在肺结节专病门诊,胸外科主任乔坤详细对比了张女士三次CT的结果,认为的确有手术的指征。于是即刻安排术前检查,当天上午一个小时左右完成术前检查。为了方便与患者沟通,乔坤还建了一个微信群,把科室的护长和管床的医生都拉进群里。大家详细告知了张女士及家人手术前的注意事项和整个手术的安排,让张女士减少紧张和顾虑。▲术前建立微信群进行沟通手术当天,张女士早上六点前在医生指导下喝了200ml糖水,这对防止术后恶心呕吐很有帮助。当天上午七点,张女士来到医院办理入院手续,八点准时进手术室。整个手术过程非常顺利首先通过CT进行肺结节定位,并在选定的胸壁皮肤上做局部麻醉,然后把定位用的很小的定位针放到肺结节附近,随后由麻醉师进行麻醉,选用的都是创伤很小的麻醉药物和喉罩,没有选择常规的气管插管。医生在胸壁上做一个长约三公分的小切口,在超高清胸腔镜下很轻松的找到了结节所在的位置,然后用专门的器械把结节连同周围正常的组织做了切除。不到2个小时,手术就结束了,术后回到病房时,张女士已经清醒了,又过了一个多小时就下床活动了。▲为保护患者隐私,此为示意图“没有传说中的头晕眼花、恶心呕吐、疼痛无力的 “术后综合症” ,也没有胸管和尿管,活动起来十分自如!——张女士”由于术中操作仔细,肺组织没有漏气,也没有明显出血点,所以术后不用放胸管,也没有放尿管。手术结束后,医生进行了彻底的镇痛。手术很成功,张女士恢复得很好,第二天一大早就直接安排出院了。出院后,医护人员仍通过微信和她保持着密切沟通。▲之后的病理提示为原位腺癌,微浸润乔坤主任介绍,为张女士做的这台手术是在国内顶级复合手术间进行的,配备GE公司最新一代的Discovery IGS 7 OR系统。这台CT“杀手锏”有两个,一是可以轻松发现不到一厘米的磨玻璃结节,另外是在切除过程中可以帮助医生设定合理的切除范围,避免切缘太近结节,造成肿瘤切除不干净,或者切除范围太大,导致损失过多正常的肺组织。点击跳转原文地址播放▲实时的360度CT扫描影像日间手术不等于“小手术”提起日间手术,有的患者认为,日间手术可能适合小手术,对于肺癌手术来说恐怕不适用。其实,随着微创外科和麻醉技术的发展,利用胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌,已经可以在24小时内出院。深圳市第三医院胸外科主任乔坤日间手术不等于小手术,而是在围术期管理的前提下,应用加速康复技术(ERAS),缩短手术时间、减少出血量、提升患者恢复速度。日间手术好处多多有着安全有效、快捷经济的特点也越来越被各大医院重视和推广好处一:省时通常肺结节手术需要住院5-7天。日间手术在门诊完成术前检查,手术当天入院,术后第一天复查胸片和血液检查,医生评估达到出院标准后安排出院。好处二:省心可以更快康复,缩短请假时间,减少家属陪伴时间。居家康复更舒适,心理压力小。只需要定时和医生微信联系,在就近社康完成随访检查。好处三:省钱和一般住院手术相比,日间手术可节约30%左右费用。好处四:临床效果好临床效果:与住院手术一致。研究发现,术后并发症和不良反应发生率和住院手术无明显差别。乔坤表示,2019年深圳市第三人民医院胸外科全年开展184台日间手术,其中胸交感神经部分切除做到了早上入院手术、下午出院。随着手术和团队建设日趋成熟,更多的肺结节手术正在纳入日间手术管理。哪些肺结节患者适合做日间手术?随着人们对健康的重视,越来越多人通过体检筛查发现患有肺结节。那么,什么情况下可以选择日间手术?乔坤介绍,患者年龄在65岁以下,没有肺结核、慢阻肺、支气管哮喘、糖尿病、高血压病、脑梗塞等慢性疾病。另外,肺结节位置长得好,结节位于优势部位,比如肺组织中外1/3,便于行肺楔形切除或简单肺段切除术。同时,患者的心理状态也要好,愿意接受日间手术模式,能和医护保持良好沟通。
深圳市第三人民医院胸外科乔坤生活在广东就是热热热热热有些汗多的人汗液甚至能从脖子渗到胳肢窝引发无数尴尬场景▼一走路就满头大汗胸前腋下汗水地图握手时手心湿哒哒女孩子出汗妆花了许多衣服都不能穿……爱出汗这件事给很多人造成很多困扰甚至还是感情杀手对于爱出汗的人来说这个世界真是太不友好了不过说到底,人类到底为什么会出汗?出汗特别多又是怎么回事?爱出汗湿答答,可能是“多汗症”简单来说,人体流汗是调节体温所产生的现象,只要出汗量超过调节体温所需的排汗量,且持续长达6个月以上,就称之为多汗症。多汗症可分为原发性与继发性两种,本文主要探讨原发性多汗,继发性多汗主要表现为全身性多汗,合并有相关疾病。原发性多汗和情绪关系密切,这是因为汗腺分泌由交感神经所控制,因此异常的交感神经活动或敏感,就会造成出汗。根据出汗的部位,可以分为手、足、腋下、颜面多汗,最常见和影响最大的是手汗症,个别严重的表现为“赤面恐惧症”。大部分患者在紧张时会感到有一股热流从手臂流向手掌,继而手掌发胀,随后手掌大量出汗,伴随脚、腋下同步出汗,就像个随时能出汗的海绵宝宝,但无法控制出汗停止。为什么那么爱出汗?可能只是你内心敏感深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤介绍,原发性多汗按照出汗的严重程度分为轻、中、重度,一般从幼童时期就有表现,有相当一部分的比例是遗传的,经常有一家人一起过来看手汗症门诊的情况。乔坤表示,多汗症与外在因素有很大的关系,压力大、焦虑时容易诱发,因此青春期和职场初期都是发病高峰,研究提示中重度患者有不同程度的焦虑甚至抑郁。该怎么减轻手汗症状呢?5大措施治疗多汗1.药物治疗想要控制多汗症症状,可以在患部涂上含氯化铝化合物的药膏,抑制出汗。此方式是利用药物来使排汗毛细孔减少分泌,或是阻塞汗腺管的开口,让汗液无法流出。不过,发汗的不同部位对药物反应不同。比如,腋下的皮肤比较薄,对药物的吸收较好,但是手部角质层厚,外用药膏的吸收会比较差。适合涂抹的患部为手上或腋下。副作用 / 后遗症:氯化铝化合物吸收过多会造成神经退化、须经常涂抹,较麻烦。也可以服用抗乙烯胆素的药物进行治疗,以抑制汗腺分泌。不过也有相应的副作用:心跳减慢、口干舌燥、视力模糊。2.电泳离子导入利用人体导电之原理,将自来水电解成氢离子,由汗管导入以干扰汗腺分泌、阻塞排汗。此治疗方式须将患部浸泡于水里,因此适用手部、足部的多汗症患者,约可维持1个半月至3个月的时间。副作用 / 后遗症:仅暂时性的效果、平均两天就要做一次,治疗过程麻烦。3.注射肉毒杆菌针对患部施打肉毒杆菌素,以减少汗腺分泌,控制排汗的神经末梢,抑制产生排汗的化学物质释放,明显减少多汗的程度,约可维持半年的时间。不过此项治疗方式费用相对较高,费用依注射范围大小而定。副作用 / 后遗症:体质敏感、对肉毒杆菌素过敏者,会有过敏的反应,而注射剂量没控制好,或是注射到深部肌肉,可能会造成手部精细动作不协调。因肉毒杆菌有麻痺效果,所以药效未退的期间,注射部位的反应会比较慢。4.胸腔镜手术对于明确诊断、经保守治疗效果欠佳的中度(出汗时湿透一条手帕)、重度(出汗时手掌滴水)患者,可以通过胸腔镜微创手术切断特定的一段交感神经链进行治疗。手术推荐年龄12~50岁,12岁以下由于孩子处于身心发育中,不建议手术;50岁以上患者,根据心肺功能情况具体评估是否手术。相对禁忌症:无绝对禁忌症,以下情况可能会增加手术风险或发生重度术后代偿性出汗风险较高,列为相对禁忌症,由医生根据患者个人情况给予个体化治疗方案:1、合并心动过缓、胸膜粘连;2、伴发面部、躯干部和下肢等全身多汗症患者;3、肥胖,体重指数超过30;4、伴有明显焦虑。根据临床观察,在广东、海南、广西地区,R4切除术后代偿出汗较轻,患者满意度高,因此,我们一般推荐R4切除治疗手、腋下出汗,大概约58%患者脚汗会得到不同程度的缓解。面部多汗患者推荐行R2切除,术后严重代偿出汗的发生率较高。乔坤指出,胸交感神经切除术效果很好,术后可以明显缓解焦虑情绪。根据国外文献报道,手汗症手术还可降低患者长期心脑血管疾病发病率。但手术也存在代偿出汗的问题,患者应有一定的心理准备,避免术后患得患失。为什么会出现术后代偿性(转移性)出汗?通过手术切除一小部分交感神经后,患者心情紧张时大脑仍然会释放神经递质(乙酰胆碱)到交感神经,这些神经递质无法像往常一样传递到手、腋下等部位的汗腺,于是会转移到其他部位,引起前胸、后背、腿部等部位的汗腺分泌增多。术后代偿出汗严重程度取决于两个方面:一是手术相关,主要是与切除神经范围大小、神经干切断水平高低有关。避免切除交感神经节,减少胸交感神经切除长度和降低其位置,之前切断T2 -T4缩减为切断单一的T3或T4;因各家描述T2神经节精确解剖位置有较大差异,为明确神经干切断平面,标准的手术记录统一规定为R3或R4切断(R取代T)。另一方面和患者个体差异相关。研究显示,多部位出汗、肥胖、术前明显焦虑的患者,术后代偿出汗较重。可采用心理干预、药物治疗、分次手术等多种途径,调整患者的心理、神经反射。通过上述改良,术后代偿出汗的发生率虽未得到完全控制,但重度术后代偿出汗发生率已降低到3%以下。胸腔镜微创手术怎么做?胸腔镜微创手术创伤很小,交感神经切除后代偿出汗是唯一的难题。一般来说,手术采取在两侧腋下,做一至两个3~5mm左右的切口,用3mm或5mm胸腔镜引导下操作。如果手术顺利的话,30分钟就可以完成两侧手术操作,当天即可出院,伤口较小不影响美观,不需要缝针,也不需要包扎、换药,7天后可以洗澡。严重多汗症患者,行分次胸交感神经部分切除术第一次术后效果立竿见影,右手恢复正常上图是一位严重多部位出汗患者(手、足、腋下、面部),行分次胸交感神经部分切除术,第一次术后左手同前,右手与常人无异,腰部以下出现轻度代偿。乔坤提醒,尽管该手术是微创手术,但技术要求较高,基层医院目前较难开展,建议到较大的、胸外科有足够实力的医院就诊。深圳市第三人民医院已设立手汗症专科门诊,采用安全、快捷的日间手术模式,五年来深受患者欢迎。手术前后有专业的医护人员和患者保持不间断沟通,指导患者术前进食糖水、术后采用多模式镇痛,减轻疼痛等加速康复外科措施,保证了医疗安全。具体流程如下预约门诊通过“深圳市第三人民医院”微信公众号,预约手汗症专科门诊。① 扫码预约门诊检查门诊医生面诊后如符合手术适应症,需进一步门诊行术前检查和评估,包括:抽血、胸片、心电图等,评估内容包括多汗程度评估、焦虑、生活质量量表等。术前告知门诊检查排除禁忌后,科室推送术前注意事项及时间安排。手术当天签署知情同意后前往手术室,采取非气管插管喉罩静脉麻醉。于腋下开孔3-5mm单孔行胸交感神经切除术。返回病房术后清醒后返回病房,术后评估后如符合要求可办理出院,无须在医院过夜。术后随访术后1周会专门手汗症随访。术后一个月后要再次评估包括多汗程度评估、焦虑、生活质量量表等。由于长时间手、脚多汗,严重影响工作和人际交往,多汗症患者大部分存在不同程度的焦虑,病友在手术前一定要了解清楚自己的病情,理解手术后可能出现的手掌湿润、其他部位代偿等情况,对于术后可能出现的严重代偿出汗要有具体的应对措施和心理准备。多汗症严重的患者一定要听从医生的建议,大家一起努力,提高手术效果。对于医生来说,没有什么比看到患者术后自信、从容的面对生活更开心的了。-End -学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆在看
深圳市第三人民医院胸外科依托本院肺科和研究所及相关科室强大的临床、科研实力,在两位胸外科顾问教授韩国首尔大学盆唐医院胸外科主任、国际著名的胸腔镜专家SanghoonJheon教授和台湾大学胸外科主任李章铭教授的指导下,秉承“规范、更易、更广”的原则,即规范肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部疾病的诊疗,以期治愈肿瘤或最大程度延长患者的生存及改善生活质量;通过优化围术期管理、改进麻醉方式、选择个体化微创手术,使患者恢复更易;不断钻研技术,使微创技术不断提高,使微创手术的适应症越来越广,造福更多的患者;我们努力改进每一项流程,使患者临床获益最大化,我们有以下三大技术特点:一、肺结节诊疗规范化1、对长期吸烟等高危患者开展低剂量螺旋CT筛查早期肺癌。2、针对高危患者开展个体化的围术期管理策略,降低手术风险。特别是针对高龄、高血压、高血糖、高血脂人群,采取个体化防治措施,降低手术并发症。3、规范化肺癌、食管癌根治基础上的全胸腔镜技术,重视系统性淋巴结清扫,确保手术效果。4、基于循证的术后治疗和随访。关注围术期疼痛管理、致力于提高术后生活质量。二、手术切除微创化1、5mm针式胸腔镜技术,切口小,显著减轻术后疼痛。2、非气管插管麻醉和手术技术,术中麻药少,术后舒适,头晕、恶心少,术后康复快。3、精细化的手术操作,从分发挥擅长快速康复外科的优势,无需放置术后引流管,加速康复,切口美观,术后1-3天完全康复回家。自2010年8月开展深圳市第一例单孔胸腔镜肺楔形切除术以来,不断探索、优化快速康复外科联合个体化微创技术,减少患者痛苦、减轻患者经济负担。目前可以做到“免管”(不用尿管、术后不放胸管、甚至不插气管插管,没有输液管-术后不用输液)“免禁”(手术前后禁食时间缩短、术后卧床时间缩短)、没有疼痛(开设疼痛关爱病房),进而做到当天手术,术后第1天早上出院。三、肺结节诊断多学科协作化(MDT) 体检发现的肺结节多数为良性肿瘤或炎症结节,我院呼吸专业综合实力强大,检验科拥有本地区最齐全的鉴别诊断检测方法,通过胸外科组织的多学科会诊可以快速鉴别肺结节性质。 为方便患者就医,医院从2015年8月1日通过网络预约平台开设肺癌、肺结节、手汗症/纵隔肿瘤门诊,具体安排请参阅好大夫和深圳市第三人民医院网站及门诊服务台咨询。
手汗症是指在正常情况(环境温湿度、精神、情绪)下出汗较正常人明显增多的一种病态,是一种由于交感神经异常兴奋引起手部多汗的疾病,临床上并不少见,病人一般身体都很健康,常因出汗多到医院就诊,多种检查、化验都很正常。这种病分为轻度、中度和重度三种,主要表现是在正常情况下双侧手掌长期湿润,出汗多,重度病人手掌可分泌肉眼可见的汗珠,严重者会沿着手指下滴,症状具有突然性和间断性,每次发作持续时间5-30分钟。病人常因精神紧张、进食热食和辛辣食物、环境温湿度升高而出汗加重。病人一般在幼年或青少年时期开始发病,并伴随终身,双侧对称,部分病人随着年龄的增长病情加重。手汗症虽然对身体健康没有直接影响,但因长期非正常出汗给病人的日常生活、工作、学习、社交,可以对病人的精神、情绪带来显著负面影响,产生自卑感、社交恐惧症,对学习、生活和工作失去自信心。中、西医药物内服和外用治疗原发性多汗症的效果并不理想。电视胸腔镜下微创手术切断支配出汗区域的胸部交感神经链是目前公认的治疗手汗症立竿见影,安全微创,疗效持久的治疗方法。原发性手汗症为其最佳手术适应症,有效率接近100%,但也存在胸背或大腿代偿性出汗、胸背痛等副作用。为了满足广大汗友对美容、微创的要求,乔坤主任在2013年3月开展深圳市第一例非插管胸腔镜双侧胸交感神经部分切除术治疗手汗症,2015年8月开设手汗症专病门诊,至今年共有近1000例患者顺利接受新型微创手术,手术非常成功,对于复杂类型如神经和血管详细密切的手术经验丰富。患者术后恢复满意,顺利摆脱“水手”称号。出诊时间:每周一、四上午出诊医生:乔坤 科主任可以医保报销技术特点1.3mm 30°胸腔镜镜:视野开阔,手术更安全。2、针式切口:腋下各做一个4mm微小切口,免缝针,愈合后看不到疤痕(特殊体质除外)3、手术1小时:手术时间在30分钟以内完成。4、非气管胸腔镜技术:术中麻醉药量小,不使用肌松药,术后恢复快,术毕1小时可以进食、活动。5、1天出院:门诊作术前检查,手术当天早上入院,患者术后可以当天回家。6、无管管理:手术前后不用抗生素及其他输液,不需要尿管、胸腔引流管等各种管道。7、代偿轻:采用个体化手术方式,术前识别高危人群,给予一人一方案,降低重度代偿发生率。点击查看1.深圳特区报报道我院开设手汗症专病门诊2.第一现场新闻报道胸外科日间手术3.【奥一网】深圳胸外科日间手术 手汗症手术当天回家4.【南方网】创新:胸外科日间手术 手术当天回家了5.【深圳特区报】勇做医生中的极客!6.【人民网】深圳手汗症手术当天回家了7.【电视新闻】深圳都市频道 深圳胸外科日间手术时代来临了8.【凤凰网】深圳胸外科试行日间手术
深圳市第三人民医院胸外科乔坤40岁的深圳市民张先生从今年3月份开始就有点咳嗽喉咙有痰、嗓子沙哑他以为是感冒或咽喉炎到耳鼻喉科检查做喉镜的医生提醒他:“也可能是肺的问题!”于是他来到深圳市三院在胸外科做了CT结果出来竟然是肺癌晚期!他整个人都懵了!回想这大半年的身体状况,张先生有些悔不当初。其实去年体检时,他有项指标“癌胚抗原”高了一点,但他觉得自己还年轻,平时又喜欢运动,所以没有引起重视。咳嗽、声音嘶哑,且长期不愈,还有“癌胚抗原”指标升高,这都是身体发出的警报,然而,张先生选择了视而不见。早点去医院查一查,也许今天就不是这样的结果!深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤提醒,肺癌初期症状不明显,容易被忽视,大部分患者在癌细胞扩散、出現骨痛或头痛后才求医,75%的肺癌患者一确诊就已经是晚期,五年存活率极低。早期肺癌易被忽视一旦出现以下症状必须去医院进一步检查1.原因不明的持续咳嗽表现:咳嗽是肺癌的主要症状,早期多为偶发、干咳或刺激性呛咳,通常咳不出痰或仅少量白色痰液。当肿瘤长在支气管内刺激支气管壁或阻塞空气进出时会引起咳嗽反应。此外,有习惯性咳嗽的抽烟者,当咳嗽的方式改变时,要非常的小心。深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤提醒:如果有持续三周以上的不明原因咳嗽,最好到医院进一步检查。万一是肺癌,恐怕错失治疗良机。2.咳血、咳出带血的痰表现:由于肿瘤的血管脆弱或癌细胞侵犯血管而引起咯血;血块小,量不多,血色呈鲜红或暗红,常反复出现。当肿瘤侵入支气管黏膜的血管时,病人会发生咳血情形。一般来说,咳嗽不太会有咳出血的问题,所以一旦有咳血的症状,一定要就医。3.胸部闷痛表现:胸部出现闷痛及压迫感且反覆发作,早期痛点不固定较能忍受,待严重时,胸痛位置固定,且转为持续性,刺痛加剧。早期肺癌患者基本不会出现胸痛。如果肿瘤侵袭到肋膜及胸壁时,可能会造成胸痛;如果肿瘤长在腋下,压迫到臂神经丛时,可能会引起肩痛、背痛,或手臂莫名其妙的麻木无力;如果肿瘤压迫上腔静脉,可能引起面部浮肿或颈部静脉肿大。另外,一般的咳嗽、感冒并不会引起胸口不适,所以如果呼吸时胸痛,就是一个明显的警告。4.呼吸困难表现:因肿瘤造成能呼吸的肺体积萎缩而减少肺活量,或是出现胸腔积水时,会产生胸闷、呼吸困难的情形。肺癌的中晚期,由于呼吸道受阻将导致呼吸困难,有些在早期也会出现类似气喘的喘呜声。若有新发生的哮喘(呼吸有哮鸣声),必须特别注意是否有呼吸道阻塞。5.不明原因发烧出现感染性的发烧,易反复发作,体温不高,一般约38℃,但和感冒发烧的感觉有极大不同。6.反覆性肺炎或支气管炎当支气管被肿瘤阻塞时,肿瘤后方的肺叶会萎缩,同时痰液因支气管阻塞而无法顺利的排出时,可能会导致阻塞性肺炎,引起反复发热、咳嗽,影像上类似大片肺部感染,容易被误诊。抗感染疗效不好的肺炎要警惕肺癌可能。7.声音沙哑、吞咽困难肺癌因癌细胞侵犯或压迫喉返神经,可引起声音嘶哑,有时可能完全失声,但感觉与感冒、咽喉炎等发生的声音嘶哑不同。如果肿瘤压迫或侵犯食道时,还可能会有吞咽困难的情形发生。此外,肺癌也会引起全身症状,如体重减轻、食欲不振、不明原因的疲累等,若有肺外转移则会有骨头痛、关节痛、头痛、单侧肢体无力等。以上列举了肺癌的N个症状细心的读者可能已经发现了——大部分早期肺癌都没有明显的或特异性症状。实际上,仅有少数肺癌患者因肿瘤刺激支气管黏膜,早期可能出现刺激性呛咳等症状。肺癌之所以能够长年高居中国人癌症发病率之首,关键问题就是:肺癌太难发现了。多数肺癌患者都是病情到了中晚期,才会出现咳嗽、咯血、胸痛等症状。很多时候,都是在癌细胞扩散后,比如当癌细胞扩散至骨骼或脑部,患者出现骨痛或头痛求诊才发现。那应该如何识别早期肺癌呢?乔坤表示:目前最有效的肺癌早期筛查方法就是『低剂量螺旋CT筛查』经常有每年做体检,一发现肺癌就是中晚期的例子。这是因为体检常见的X线正位胸片,由于分辨率和胸腔内各器官组织重叠的关系,很难发现直径小于1cm的早期肺癌,容易发生漏诊。而低剂量螺旋CT具有这些优势:辐射量小,几百次才相当于普通CT一次的辐射量;费用低,准确度高;甚至能发现直径0.3cm至0.5cm的肺部结节。当然,以后会有更多新技术可用于肺癌早期筛查。比如,未来有可能使用“液体活检筛查”,也就是用痰液,唾液或者血液来进行突变基因检测,同时结合其它指标,来判断一个人患肺癌的风险。它有着传统技术无法比拟的优势,操作更方便、更安全,也有更多人可以进行筛查。但这还在研究阶段,目前推荐还太早。以后这些技术会越来越成熟,应用会越来越广,将有更多患者受益,可以精准用药,活得更好、更久。医生提醒!1年龄在35岁以上,尽早做人生第一次胸部低剂量薄层CT,为自己的肺留一张底片!2下列危险因素有一项以上,建议每年做一次CT,连续5年,没有问题可以3~5年复查一次低剂量薄层CT。(1)吸烟指数20。吸烟指数=每天吸烟包数x吸烟年数。比如每天吸两包烟,超过10年,或者每天一包烟,超过20年,那么吸烟指数都大于20。戒烟时间不足15年的人,也要计算吸烟指数。(2)经常吸二手烟的人;(3)职业上接触各种致癌因素,比如石棉、铍、铀、氡等;(4)有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;(5)有肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)或弥漫性肺纤维化等肺部疾病病史。3第一次体检发现的肺部结节绝大部分为良性结节,不要恐慌,建议到肺结节专科门诊就诊,听从医生的建议。4第一次体检没有发现肺结节的,也没有上述高危因素的,可以3~5年做一次低剂量薄层CT。-End -学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆
深圳市第三人民医院胸外科乔坤深圳市民张先生最近体检时发现肺结节医生评估后建议手术他原本打算静养几天医生却摇摇头说:“你先去爬楼梯吧!”原来,张先生的肺功能非常差,并不具备手术条件,直接进行手术风险较大。医生建议他,最好提前做术前康复训练,以迎接手术到来。爬楼梯就是一种不错的训练方法。深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤表示,一般来说,当患者决定住院手术后,就会根据手术风险因素评估结果、患者年龄、身体状况等方面情况,为患者制定个体化的术前康复锻炼计划。有术前准备的患者能更快康复、也更节省费用▼密歇根大学助理教授兼移植外科医生Michael Englesbe说过:“要是想远足或跑五千米,你会积极训练。但是我们却从未让患者为手术训练。”为此,密歇根大学推出一种外科健康优化方案,鼓励患者手术前散步,并进行呼吸练习以及摄入一定食物。结果发现,相比其他患者,参与该方案的患者平均节省了2308美元的医疗费用。不过是多走了几圈怎么就节省了数千美元?奥秘就藏在这里?临床研究发现术前康复训练有利于手术后快速恢复▼当需要进行手术治疗时,患者应该在生理和心理上为手术做好准备,尤其是老年患者更应如此。术前“身体”上的准备,有助于术后恢复得更快,在医院待的时间更短,出院后需要昂贵家庭看护的机率更小,花费的治疗费也更少。那么有人要问了走路、散步是不是也可以啊为什么要爬楼梯呢?这是因为——爬楼梯可改善心肺功能还能预测围术期并发症▼爬楼梯测试(SCT)在胸外科有很长的应用历史。60多年前,爬楼梯测试就被用于肺功能的评估。今天,它又成为了围手术期并发症的重要预测指标。爬楼梯的能力对围手术期的预后具有重要意义。一项相关性测试实验表明,术前爬楼梯测试的表现与I期非小细胞肺癌肺切除术后的预后相关,随着爬楼梯所需时间的增加,术后心肺并发症的风险也会增加。不仅如此,短暂而剧烈的爬楼梯还可以改善心肺功能。2017年《医学科学体育锻炼》发表了一项研究,对31名静坐少动的女性(年龄=2410岁,身体质量指数=234kg/m2)进行爬楼梯测试,其中一组进行每周3次、每天3轮20秒的快速爬楼梯后,6周后其峰值摄氧量(V˙O2peak)平均增加了12%;而缓慢爬楼梯(60秒)的对照组仅上升了7%。结果表明,爬楼梯作为一种简单实用的冲刺间歇训练(SIT)方法,可以显著提高以前未受训练女性的心肺适应性(CRF)。术前心肺适应性是早期NSCLC切除术后患者的重要预后因素。而爬楼梯,可以提高运动耐量,从而改善NSCLC手术后的长期预后。2012年《胸外科年鉴》的一篇论文,甚至把术前爬楼梯测试的表现,作为病理I期非小细胞肺癌(NSCLC)是否切除肺叶的标准。统计显示,爬楼高度超过18米的患者的中位(月)生存期和5年生存期,明显比爬升不到18米的患者更长。那么,对于需要做手术的患者来说,他们能不能承受爬楼梯的运动负荷呢?答案是,大部分患者都可以。但值得注意的是,无法完成爬楼梯测试的患者,在肺切除术后死亡风险增加,原因是缺乏身体活动导致有氧储备不足。因此,在爬楼梯测试中表现不佳的患者,应接受正式的心肺运动测试,并测量氧气消耗量以优化围手术期管理。手术前应做好这几件准备工作▼1做好身体的准备运动是一种低成本,低风险且容易获得的治疗性干预措施。术前就要开始每天吹气球、爬楼梯等心肺功能锻炼,并逐渐加强,使患者对手术的耐受能力更强。术前的康复训练还包括:六分钟步行试验、呼吸功能锻炼以及腹式呼吸、缩唇呼吸等。研究表明,术前做好一定的身体锻炼非常重要,还可以有效降低糖尿病,肥胖,骨质疏松症进展和癌症的风险。不仅是术前,其实术后也要鼓励患者24小时内尽快下床运动,同时要主动咳嗽,进行呼吸锻炼。2改变恶习手术结束后,许多老年患者因为服用止痛药而坏了胃口,饿坏了身体。对此,他们应该术前尽可能吃得健康,少食多餐,吃富含蛋白质的食物。医生还建议患者做手术4周前戒烟,降低罹患肺炎的风险,减少治疗时间。同样,术前还应该戒酒,降低出血和术后谵妄风险。3精神准备麦迪逊威斯康星大学的血管外科医生和医学伦理学家格雷琴施瓦策(Gretchen Schwarze)说,许多老年患者对手术后遗症感到措手不及。施瓦策建议,每个患者都应该问问医生:术后我的合理期望是什么?手术一周后我会变成什么样子?三个月后呢?一年后又会是什么样?手术会引发我的其他健康问题吗?患者还要明白一点,康复是一个复杂的过程:“你可能比患病时变得更好了,但是却永远不可能变得和以前一样。”4评估肺功能所有胸科患者术前建议常规进行肺功能检查。肺手术前需要评估患者肺功能状态,是否能耐受肺叶切除或开胸手术?术后会不会发生呼吸衰竭或影响日常生活?这关系到手术指征的把握,以及术后发生呼吸功能不全的概率。▲肺功能评估简表(图源:叶建明医生)对胸科手术的患者,我们需要从肺通气功能、肺换气功能以及心肺功能三个方面进行评估,判断患者的肺功能储备情况。确保术后的肺功能储备足够,能保证患者的基本需求。肺功能评估包括肺功能检查、心肺运动试验、血气分析等,这些检查需要专业设备才可以完成。临床医生通常辅助爬楼试验、6分钟步行试验来综合判断患者心肺功能。乔坤表示,患者也可以通过爬楼试验这一简便易行的方法测定自己的肺功能。一般认为,连续爬3层楼可以耐受肺叶切除,连续爬5层楼可以耐受全肺切除。无法连续上3层楼的患者,术后并发症和死亡风险增加,建议积极进行康复训练,或者改行肺切除范围更小的肺段或楔形切除手术。大家可以测试一下自己的肺功能,不达标的要加油了,努力锻炼,爬得越高,术后越安全。提醒:术前康复训练必须在医生指导下进行。-End -参考文献:[1]J Am Coll Surg.2016 Apr ;222(4) :559-66[2]Brief Intense Stair Climbing Improves Cardiorespiratory Fitness. Med Sci Sports Exerc. 2017 Feb;49(2):298-307. doi: 10.1249/MSS.0000000000001188.学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆
深圳市第三人民医院胸外科乔坤“你看,肺全白了!”一场新冠肺炎疫情让大家谈“磨”色变当 “磨玻璃影” 四个字出现在CT影像上很多人就像见到群“魔”乱舞以为得了新冠肺炎又或是得了肺癌……这不,前一段时间,深圳市民张先生在做胸部CT时就发现了肺磨玻璃结节,可把他担心坏了。结果医生看一眼片子,轻描淡写说:“不是什么大问题,先随访吧!”▼“磨玻璃”结节到底是啥,为什么大家觉得它这么可怕?今天就来揭开它的神秘面纱!?肺磨玻璃结节(GGN),指在胸部CT检查时发现,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以又叫磨玻璃影,可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易是不好的东东。2006年Suzuki根据实性成分的比例将肺结节分为6型。目前常根据GGN内部是否含有实性成分,分为纯磨玻璃结节(pure GGN, pGGN)和部分实性结节(part-solid lesion),而pGGN及部分实性GGN又称为亚实性(sub-solid)结节。深圳市肺结节联盟发起人、中国肿瘤防治联盟深圳肺癌专委会主委、深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤表示,很多人担心磨玻璃结节是早期肺癌,但其实不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成此变化。这些良性改变随着时间推移会逐渐缩小或消失,一般不会增大。我们姑且称之为“友军”。乔坤介绍,磨玻璃结节和肺癌相关的病理类型包括:非典型腺瘤样増生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润性腺癌(MIA)、浸润性腺癌(AC)。我们把这一类结节称之为“敌军”。如何判断结节是“友军”或“敌军”?医生建议:去肺结节专科就诊前,一定要准备齐全既往的影像资料!?一般来说,经过3月以上的观察,肺结节较前缩小或消失的往往是“友军”,而经过一年或更长时间观察,结节没有变小或缓慢增大的往往是“敌军”。不过没关系,“敌军”中也有徒有虚名、没有战斗力的猪队友。比如,AAH只是癌前病变,生长十分缓慢;AIS就是原位腺癌,可以理解为肺癌,但癌细胞还没有突破肺泡壁,可以观察随访而不进行手术,也可以局部切除,不会复发或转移。AAH和AIS,多表现为纯磨玻璃结节(pGGN)。▲肺癌的病理类型微浸润性腺癌(MIA)通常表现为部分实性结节,及主要为毛玻璃成分的中央有10 mm 时,GGN 生长比率达到了 42.9%。尽管如此,2020年NCCN指南提出,对直径小于2cm的非实性肺结节建议随访!!不建议手术切除,哪怕是随访中结节有增大!!这主要因为,随访过程中不消散或者增大的非实性结节,手术后病理大多为原位腺癌和微浸润腺癌,如完整切除后,此两类情况患者5年生存率几乎为100%。纯磨玻璃结节者们,您还紧张吗?“磨玻璃”结节是良性还是恶性,还可以通过以下8种特征来分辨:?1边 界肿瘤性病变绝大多数边界清晰,可全部或部分毛糙,其病理学基础可能为以下三个方面:浸润性肿瘤的生长方式、肿瘤周围软组织的炎性反应、在小血管或淋巴管癌性栓子的形成。在病理上,肿瘤性病变边界清晰可能是由于肿瘤的堆垛式生长,或是肿瘤生长过快挤压周围肺组织造成的假包膜。良性结节的边界大多较模糊,其主要原因是炎性细胞浸润,肺泡病变向邻近肺泡逐渐蔓延,病变部分与正常肺组织间无截然分界。不过边界清楚,也不一定就是肿瘤。比如,局灶性纤维化和机化性肺炎有清晰的边界,这是由于纤维化或含气腔隙造成的肺泡间隔增厚,与恶性肿瘤在多层螺旋CT(MDCT)上表现相似。同时,边缘模糊也可以发生在周围型肺癌,是周围型肺癌的非典型表现,大多发生在黏液性支气管肺泡癌(BAC),其由黏液性物质在肿瘤周围的肺泡腔緊集造成,这类似于炎症边界的表现。为了让大家更好理解,来看两个案例:(两个结节均较小,无分叶毛刺)?患者1小结节内见空泡(见下图),且边界不清,诊断为良性。患者2小结节内见空泡(见下图),且边界不清,诊断为良性。小结节内见扩张支气管(见下图),边界清晰,诊断为恶性结节。看起来差不多结果却是天壤之别▽结论:边界清晰与否是鉴别结节良恶性的一个重要征象,但需要考虑肺基础病变(如肺气肿、肺充气不足等)对病灶边界显示的影响。2毛 刺 征该征象是诊断恶性肿瘤的重要征象之一。肿瘤周边或部分边缘的放射状短细毛刺影,近瘤体端略粗,不与胸膜相连,远端无分支。其病理基础为,肿瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润蔓延,引起支架结构渗出、纤维化、增生等而形成。通过毛刺征,结合肿块的其他恶性征象,对肺结节的恶性诊断有着重要意义。需要注意的是,应与炎症、肉芽肿、其他肺内良性孤立肿块相鉴别。3脏层胸膜侵犯脏层胸膜侵犯( ceral pleural invasion,VP),定义为肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层以及侵袭脏层胸膜表面,是非小细胞肺癌( NSCLC)T分期从T1提高到T2a、从IA期提高到lB期的一个重要因素,也是患者术后是否需要化疗的重要临界点,对 NSCLCE患者的预后评估及术后治疗有重要指导价值。其对预后的影响,可能与肿瘤容易通过胸膜淋巴管转移或胸膜腔内脱落直接播散有关。因此,手术前后判断肺内肿瘤是否伴胸膜侵犯非常重要。4胸膜凹陷征胸膜凹陷征又称为胸膜牵拉征,主要由于临近病变结构内有较多纤维增生或局部肺不张导致胸膜凹陷、胸膜粘连增厚等原因造成。CT显示为脏层胸膜局部失去连续走行,局部形成小角形阴影,其底部在胸壁,尖段指向病灶。恶性肿瘤伴胸膜凹陷的病理基础是肿瘤内部纤维化、瘢痕形成伴随来自瘤体方向的牵拉,收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜从而引起凹陷。请看来一组病例,哪些是恶性肿瘤呢?提示:点击选项可查看答案1. 图A、B、C为同一患者左肺上叶胸膜下纯磨玻璃结节,直径约7mm,紧贴胸膜且未见凹陷征象,无胸膜增厚。根据结节边界清晰、病灶内部小血管穿过且略扩张、病灶内缺乏实性成分等特点考虑原位腺癌,不伴脏层胸膜侵犯。病理证实为原位癌。2. 图D、E为同一患者左肺下叶背段实性小结节,边缘浅分叶,有毛刺,邻近脏层胸膜略牵拉凹陷,由于直径较小(5mm),建议1年随访。一年后CT随访发现病灶略有增大,但胸膜凹陷征较前明显,考虑浸润性腺癌,建议手术切除。胸腔镜左肺下叶根治性切除,病理为浸润性腺癌,不伴脏层胸膜侵犯。3. 图F患者左肺上叶前段见混合磨玻璃密度结节,病灶主体大小约7mmx15mm,但病灶近中央部实性成分小于5mm;邻近脏层胸膜见凹陷,但与病灶实性成分距离较远;脏层胸膜未见软组织密度增厚,考虑微浸润腺癌不合并胸膜侵犯。胸腔镜下左肺上叶根治性切除,病理为微浸润腺癌,不伴脏层胸膜侵犯。4. 图G患者左肺上叶前段见混合磨玻璃密度结节病灶主体大小约29mmx16mm,病灶内检不规则实性成分,实性成分长、短径超过10mm,,伴脏层胸膜凹陷,且实性成分与胸膜粘连融合,结合病灶磨玻璃成分边界清晰、病灶较大、内部空泡形成、支气管扩张僵硬、血管联通等征象,综合判断为浸润性腺癌伴脏层胸膜侵犯。左肺上叶根治术后经病理证实,为腺癌级,腺泡型为主,伴脏层胸膜侵犯。结论:判断脏层胸膜侵犯可影响肺癌分期,且为患者术后是否需要化疗的重要临界点,对非小细胞肺癌患者的预后评估及术后治疗有重要指导价值。因此,医生应尽量准确评价病灶的胸膜浸润情况,以指导诊疗及提示预后。5晕 征晕征(halo sign,HS)为CT图像上实性结节围的磨玻璃样衰减区,由 Kuhlman在侵袭性霉菌感染中首次提出,曾一度认为是诊断该和疾病的较特异征象。随着研究的深入,发现晕征可以出现在很多不同性质的病变。表现为晕征的病变,应与以下病灶相鉴别:1、感染性病变常见于侵袭性肺曲霉病、毛霉菌病、念珠菌病、肺孢子菌病、隐球菌病、单纯疱疹病毒肺炎、巨细胞病毒肺炎等炎症渗出或肉芽肿性炎症。患者常有免疫功能损害、糖尿病或腎病等基础疾病。病灶常呈多发,大小不等,边绿不清。病灶整体及实性成分一般无分叶、毛刺等改变。仅有少数病灶与恶性肿瘤难以鉴别,结合实验室检查及抗炎治疗或抗真菌药治疗无效后应考虑恶性肿瘤并及时获取病理。2、非感染性病变常见于韦格内肉芽肿( wegener sgranulomatosis)、子宫内膜异位症等。病灶单发或多发,结节内实性成分常较多,周围晕环厚度与实性成分直径相比较小。3、肿瘤细胞浸润可见于多种肿瘤,如肺腺癌、淋巴瘤、转移瘤及其他原发肿瘤。随着肿瘤细胞的生长,周围组织被肿瘤细胞浸润,浸润早期CT图像上可表现为磨玻璃密度影围绕在实性成分周围,病灶与周围正常肺组织边界清晰,可有分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管侵犯等恶性征象,随访观察病灶增大,肺内及纵隔可见受侵改变,此时增强检查可为诊断提供一些线索。结论:晕征病灶鉴别诊断中结合患者的免疫状态、实验室检查及有无其他基础疾病,从而做出准确诊断,对于持续存在的病灶(抗炎或其他治疗后随访3个月以上仍存在的病灶,并且复查时没有变小或消失)需警惕恶性可能性,应根据病灶大小和其他良恶性征象综合考虑随访或到胸外科就诊。6反晕征反晕征( reversed halo sign,RHS)是指胸部CT肺窗上,表现为中心磨玻璃低密度影、外周呈环形或新月形实性高密度影的CT征象。与晕征类似,反晕征形成的病理机制也是各有不同,主要与以下几种病变鉴别:1、感染性病变侵袭性真菌感染(肺曲霉菌、毛霉菌)、肺结核、南美芽生菌等地方菌属、细菌性肺炎、肺孢子虫肺炎、结节性硬化等。感染性疾病的病灶常多发,病灶边界不清,形态多样。肺结核,其肺内及反晕征内可见簇状小结节、树芽征、病灶形态差异较大等影像表现,患者常伴随相应的感染症状,结核菌培养有助于明确诊断。真菌感染常为肺内多发病灶,边界欠清晰,患者多有基础疾病或免疫力低下病史。2、非感染性病变机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、结节病、韦格肉芽肿、肺栓塞。机化性肺炎较为多见,多发或单发,以多发常见,其晕环较薄且较光滑,磨玻璃晕环密度浅濙。3、 肿瘤性肺腺癌、淋巴瘤样肉芽肿、转移瘤。肺内发现单发或多发反晕环,病灶常较小,晕环可完整或缺损,晕环內部可为正常肺组织也可为较浅濙磨玻璃密度,瘤肺边界清晰,若有其他恶性结节的征象,须警惕早期肺腙癌可能。该病灶需要与滤泡性细支气管炎相鉴别,其可表现为多发环绕支气管血管周围的磨玻璃,工作中应注意观察病灶与支气管血管的关系及肺内其他慢性改变,因其常与慢性气道病变有一定相关。4、治疗后改变放疗、射频消融后改变。有明确的病史,病变范围一般较大。结论:反晕征为非特异性的CT影像征象,虽然部分疾病的反晕征影像表现具有一定特点,临床工作中若能结合患者的临床信息,例如患者的免疫状态、实验室检查及有无其他基础疾病,将可以帮助做出更准确的判断,但对于持续存在的单发病灶须警惕恶可能性,即使病灶比较小,也应仔细辨别、谨慎处理。7实性成分实性成分=肿瘤浸润or 肺泡塌陷?CT图像上部分实性磨玻璃结节中实性成分的不同表现,对结节的定性意义重大。对于良性或浸润前病变,结节内的实性成分可以是肺泡塌陷、纤维化、出血或粘液成分,多为规则的多边形或圆形,边界清晰。对于浸润性病变,结节内的实性成分往往代表着癌性浸润灶的大小、数量和范围,边界多不清。病灶内实性成分,与病灶恶性程度及患者预后密切相关,为不良预后因素。结论:部分实性磨玻璃结节内的实性成分与浸润性病变有一定相关性,但要仔细观察实性成分的CT征象,鉴别是肿瘤浸润还是肺泡塌陷、纤维化、出血、粘液等。8空气支气管征空气支气管征( air bronchogram sign),又名支气管气象、支气管充气征、支气管含气显影、空气支气管像。在病变的肺组织区域中见到透亮的支气管影,称之为空气支气管征。肺炎症性疾病空气支气管征内支气管壁柔软,无僵硬,分支自然,支气管由粗变细。肺癌内支气管的改变包括支气管本身如管腔、管壁的局部改变(管腔扩张、狭窄和闭塞或者合并存在,管壁毛糙)以及支气管树形态、走行的整体改变(枯树枝征),常伴分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征等。形成的病理机制主要有以下两方面:①癌细胞包围和浸润支气管,导致支气管出现扭曲、扩张、变尖或中断;②支气管近端癌性浸润或分泌物潴留成活瓣样通气,导致远端支气管扩张、受累。结论:空气支气管征是鉴别病灶良恶性的一个重要指标,尤其是在实性成份较多的病变中,“支气管的枯树征”是恶性肿瘤的重要征象。-End -学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆注:部分图片引自华东医院张国祯教授